préinscription en ligne | |
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Attention :
Votre incription ne sera effective que lorsque le règlement et la licence (ou certificat médical) nous seront parvenus.
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 Inscription au 100 KM DE VENDEE date : 23 MAI 2009 - 22ème EDITION
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Nom : | | Prénom : | |
Date de naissance : | | Sexe : | |
catégories : | |
Cadre Sportif : | |
| (1) licencié FFA : Bénéficie de réduction si l'inscription est complète avant le 11 mai.
J'envoie 1 photocopie de ma licence 2009
| (2) non licencié FFA* :
J'envoie un certificat médical de non contre-indication à la pratique des courses à pied en compétition datant de moins d'un an et certifié c'est-à-dire signé par le coureur.
* article L231-3 du code des sports applicable en 2008 :
la licence d’une autre fédération n’est plus acceptée. |
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n° licence : | | n° de club FFA : | |
Nom du Club : | |
Adresse personnelle : | |
Code postal : | | VILLE : | |
Téléphone : | | sans d'espace entre les chiffres | |
"Lu et accepté tous les points du règlement" | |
Aidez nous à mieux vous connaitre
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Record personnel sur 100KM : |
Temps : | | | Lieu : | |
Performance espérée : | | Heures | | |
Réservation Restauration - Hébergement |
Pasta Party du vendredi 22 mai. Prix : 10 €uros |
nombre Pasta : | |
Repas après course (offert aux centbornards).
Pour accompagnateur (places limitées pensez à réserver) | prix : 11 €uros | |
nombre R.A.C. : | |
Dîner dansant SAINT LOUIS samedi 23 mai à partir de 19h00 | prix : 13,50 €uros |
nombre Dîner dansant : | |
Hébergement gratuit en salle collective. Indiquez le nombre pour chaque nuit
(se munir du nécessaire de couchage (lit de camp, matelat, couchage, ...) |
nuit du 22 au 23 mai : | | nuit du 23 au 24 mai | |
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