100 km de Vendée : préinscription |
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Attention :
Votre incription ne sera effective que lorsque le règlement et la licence (ou certificat médical) nous seront parvenus.
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 Inscription au 100 KM DE VENDEE date : 3 MAI 2008 - 21ème EDITION |
Nom : | | |
Prénom : | |
Date de naissance : | |
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catégories : | |
Cadre Sportif : | |
| (1) licencié FFA : Bénéficie de réduction si l'inscription est complète avant le 20 avril. J'envoie 1 photocopie de ma licence 2008
(2) licencié autre fédération sportive et non licencié * :
J'envoie un certificat médical de non contre-indication à la pratique des courses à pied en compétition datant de moins d'un an et certifié c'est-à-dire signé par le coureur.
* article L231-3 du code des sports applicable en 2008 :
la licence d’une autre fédération n’est plus acceptée. |
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n° licence : | |
n° de club FFA : | |
Nom du Club : | |
Adresse personnelle : | |
Code postal : | |
VILLE : | |
Téléphone : | | sans d'espace entre les chiffres | |
"Lu et accepté tous les points du règlement" | |
Aidez nous à mieux vous connaitre
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Record personnel sur 100KM : |
Temps : | | | | |
Lieu : | |
Performance espérée au 100 KM DE VENDEE : | | Heures | | |
Réservation Restauration - Hébergement |
Pasta Party du vendredi 2 mai. Prix : 9 €uros |
nombre Pasta : | |
Repas après course (offert aux centbornards).
Pour accompagnateur (places limitées pensez à réserver)
prix : 10,50 €uros |
nombre R.A.C. : | |
Dîner dansant SAINT LOUIS samedi 3 mai à partir de 19h00
prix : 13,50 €uros |
nombre Dîner dansant : | |
Hébergement gratuit en salle collective. Indiquez le nombre pour chaque nuit
(se munir du nécessaire de couchage (lit de camp, matelat, couchage, ...) |
nuit du 2 au 3 mai : | |
nuit du 3 au 4 mai : | |
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